19 janvier 2017

Les remboursements offerts par la Sécu et la mutuelle

Pour les soins de santé, on peut désormais recevoir un remboursement de la sécu (assurance obligatoire) et de la mutuelle (assurance complémentaire). Concernant les particuliers, le régime obligatoire peut fournir une prise en charge conséquente. Mais parfois, il est possible que le remboursement soit très faible, et c’est là que la mutuelle devient nécessaire.

Beaucoup de consultations et de soins bénéficient d’un remboursement auprès de la sécu suivant des bases de remboursement de référence et des taux de remboursement prédéfinis. Les bases de remboursement (BR) peuvent aussi être dénommées tarifs de convention (TC) si les interventions sont réalisées par des praticiens conventionnés. Elles peuvent également être appelées tarifs de responsabilité (TR) dans le cadre d’appareillages, médicaments et autres objets médicaux.

À part les cas particuliers, comme les personnes atteintes d’une maladie de longue durée, une différence est constatée entre la BR et le montant remboursé auprès de la sécu. On appelle cette différence ticket modérateur. Ce dernier est calculé selon la base du TR ou du TC avec une majoration de la participation forfaitaire (1 euro), des franchises ainsi que des éventuels dépassements d’honoraires. Ce sont ensuite les complémentaires santé qui entrent en jeu.

Les contrats classiques sont limités au simple remboursement de ce ticket modérateur, autrement dit à 100% du TR ou du TC, y compris les remboursements de l’assurance maladie pour tous les postes confondus : optique, dentaires… Pour les contrats ANI, prévus pour la généralisation des complémentaires santé pour chaque salarié, ils sont bien plus généreux. En effet, les soins dentaires bénéficient d’une prise en charge minimale de 125% du TR ou du TC ainsi que pour les appareils d’optique, 100 euros minimum.

Pour les contrats moyens et haut de gamme, les garanties sont bien plus importantes. Par exemple, avec 150% du TC, on bénéficie d’un remboursement supérieur à 50% par rapport à celui proposé par la Sécu ; avec 200% du TC, cela représente le double de celui offert par l’assurance maladie, et ainsi de suite. Les garanties peuvent également être exprimées en forfaits annuels ou par acte. Ainsi, ceux-ci viennent compléter le remboursement de l’assurance obligatoire.

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